ЗАЯВЛЕНИЕ

Кому: [должность, звание, ФИО председателя ВВК]
От кого: [фамилия, имя, отчество, звание, личный номер, подразделение, адрес для ответа]
Относительно: выдачи справки о степени тяжести увечья

Настоящим заявлением довожу до Вашего сведения следующее:

Обстоятельства:

Я, [фамилия, имя, отчество], [дата] проходил медицинское освидетельствование в [наименование ВВК]. По его результатам вынесено заключение № [номер] от [дата], которым установлена причинно-следственная связь ранения с исполнением обязанностей военной службы (военная травма).

Обоснование:

В соответствии с Постановлением Правительства РФ от 29 июля 1998 г. № 855 и Приказом МО РФ №765 от 20.10.2014, для получения единовременной выплаты необходимо наличие справки о степени тяжести увечья (тяжелое или легкое).

На основании изложенного, ПРОШУ:

Выдать мне справку о степени тяжести увечья (ранения, травмы, контузии), полученного [дата] при исполнении обязанностей военной службы.

Ответ на заявление направить по адресу: [индекс, почтовый адрес].

Приложения:

1. Копия заключения ВВК № [номер] от [дата].

2. Копия справки о травме.

3. Копия медицинских документов.

Важно: Копию заявления с отметкой о регистрации (входящий номер, дата, подпись) прошу выдать мне на руки. Ответ прошу направить в установленный законом срок (30 суток по ФЗ-59). В случае отсутствия ответа или отказа, оставляю за собой право обратиться в суд.

Дата: [дата]
Подпись: _______________ [фамилия, имя, отчество]