РАПОРТ

Кому: [должность, звание, ФИО начальника госпиталя]
От кого: [фамилия, имя, отчество, звание, личный номер, подразделение]
Относительно: фиксации обстоятельств получения ранения

Настоящим рапортом довожу до Вашего сведения следующее:

Обстоятельства:

Я, [фамилия, имя, отчество], [дата] поступил на лечение в [наименование госпиталя] в связи с ранением, полученным [дата] при выполнении боевой задачи в районе [населённый пункт].

Обоснование:

В соответствии со ст. 16 ФЗ-76 "О статусе военнослужащих", прошу зафиксировать в медицинской карте, что ранение получено при исполнении обязанностей военной службы (военная травма).

На основании изложенного, ПРОШУ:

Внести запись в медицинскую карту (историю болезни) о том, что ранение получено при исполнении обязанностей военной службы.

Ответ на рапорт предоставить мне письменно по адресу: [индекс, почтовый адрес].

Приложения:

1. Копия справки о ранении (при наличии).

2. Копия выписного эпикриза (при наличии).

Важно: Копию рапорта с отметкой о регистрации (входящий номер, дата, подпись) прошу выдать мне на руки. Ответ прошу направить в установленный законом срок (30 суток по ФЗ-59). В случае отсутствия ответа или отказа, оставляю за собой право обратиться в военную прокуратуру и суд.

Дата: [дата]
Подпись: _______________ [фамилия, имя, отчество]