Командиру войсковой части [номер]
[воинское звание, ФИО]

От [воинское звание, ФИО]
Личный номер: [личный номер]

РАПОРТ

В ходе прохождения военной службы у меня выявлено заболевание: хронический вирусный гепатит [В/С] (подтверждено медицинскими документами от [дата]).

Согласно статье 59 Расписания болезней (Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 № 565), хронические гепатиты с умеренным нарушением функции печени и (или) умеренной активностью подлежат освидетельствованию ВВК для определения категории годности.

Заболевание требует специализированного обследования, которое невозможно в условиях войсковой части.

На основании изложенного, руководствуясь Постановлением Правительства РФ № 565, Приказом МО РФ № 850,

ПРОШУ:

1. Направить меня на стационарное обследование в [наименование госпиталя] для уточнения степени активности и фиброза печени.

2. После обследования направить на ВВК для определения категории годности.

3. В случае подтверждения категории «В» — представить документы на увольнение по состоянию здоровья (Указ № 580).

Важно: Копию рапорта с отметкой о регистрации прошу выдать мне на руки. Ответ прошу направить в установленный законом срок (30 суток по ФЗ-59).

[дата] [подпись] [ФИО]