ЗАЯВЛЕНИЕ

Кому: [должность, звание, ФИО начальника госпиталя]
От кого: [фамилия, имя, отчество, звание, личный номер, подразделение, адрес для ответа]
Относительно: проведения военно-врачебной комиссии (ВВК)

Настоящим заявлением довожу до Вашего сведения следующее:

Обстоятельства:

Я, [фамилия, имя, отчество], нахожусь на лечении в [наименование госпиталя] с [дата].

Моё состояние здоровья подтверждено медицинскими документами: [перечислить].

В соответствии с Расписанием болезней, моё заболевание (травма) подпадает под категорию [Д / В].

Обоснование:

В соответствии с Приказом МО РФ №55 от 15.02.2016, военно-медицинская организация обязана организовать освидетельствование при наличии медицинских показаний.

На основании изложенного, ПРОШУ:

Организовать моё медицинское освидетельствование ВВК для определения категории годности и установления причинной связи заболевания (травмы) с исполнением обязанностей военной службы.

Ответ на заявление направить по адресу: [индекс, почтовый адрес].

Приложения:

1. Копии медицинских документов.

2. Копия удостоверения личности.

3. Копия доверенности (если подает представитель).

Важно: Копию заявления с отметкой о регистрации (входящий номер, дата, подпись) прошу выдать мне на руки. Ответ прошу направить в установленный законом срок (30 суток по ФЗ-59).

Дата: [дата]
Подпись: _______________ [фамилия, имя, отчество]