РАПОРТ

Кому: [должность, звание, ФИО командира войсковой части]
От кого: [фамилия, имя, отчество, звание, личный номер, подразделение]
Относительно: направления на военно-врачебную комиссию (ВВК)

Настоящим рапортом довожу до Вашего сведения следующее:

Обстоятельства:

Я, [фамилия, имя, отчество], прохожу военную службу в в/ч [номер].

[Дата] при выполнении боевых задач мной получена военная травма: [краткое описание]. Подтверждается справкой о травме № [номер] от [дата] (копия прилагается).

Обоснование:

В соответствии с пп. «а» п. 2 Инструкции Приказа МО РФ от 15.02.2016 № 55, военнослужащий направляется на ВВК для определения категории годности и установления причинной связи травмы с исполнением обязанностей военной службы.

На основании изложенного, ПРОШУ:

Направить меня на военно-врачебную комиссию (ВВК) для определения категории годности и установления причинной связи ранения (военная травма).

Ответ на рапорт предоставить мне письменно по адресу: [индекс, почтовый адрес].

Приложения:

1. Копия справки о травме № [номер].

2. Копии медицинских документов.

Важно: Копию рапорта с отметкой о регистрации (входящий номер, дата, подпись) прошу выдать мне на руки. Ответ прошу направить в установленный законом срок (30 суток по ФЗ-59). В случае отсутствия ответа или отказа, оставляю за собой право обратиться в военную прокуратуру и суд.

Дата: [дата]
Подпись: _______________ [фамилия, имя, отчество]