ЗАЯВЛЕНИЕ

Кому: [должность, звание, ФИО председателя вышестоящей ВВК]
От кого: [фамилия, имя, отчество, звание, личный номер, подразделение, адрес для ответа]
Относительно: пересмотра заключения военно-врачебной комиссии № [номер] от [дата]

Настоящим заявлением довожу до Вашего сведения следующее:

Обстоятельства:

Мной, [фамилия, имя, отчество], [дата] в [наименование ВВК] было пройдено медицинское освидетельствование. По его результатам вынесено заключение № [номер] от [дата], которым мне определена категория годности к военной службе «[категория]» и установлена причинно-следственная связь как «[указать формулировку ВВК]».

Основания для пересмотра:

Считаю данное заключение незаконным и необоснованным, поскольку оно не соответствует моему фактическому состоянию здоровья и нормам Расписания болезней, по следующим основаниям:

1. В заключении ВВК не были учтены объективные данные предоставленных мной медицинских документов, а именно: [перечислить документы и исследования, которые игнорировала ВВК].

2. Врачами-специалистами ВВК не были проведены необходимые исследования для определения степени нарушения функций, например: [измерение амплитуды движений, функциональные тесты и т.д.].

3. Вынесенная мне категория годности «[категория]» противоречит требованиям ст. [номер статьи] Расписания болезней (Постановление Правительства РФ от 04.07.2013 № 565), так как у меня имеется [диагноз или нарушение функции], которое в соответствии с данной статьей подпадает под категорию «[например, Д]».

На основании изложенного, руководствуясь п. 8 Положения о ВВЭ (ППРФ №565),

ПРОШУ:

1. Провести повторное медицинское освидетельствование вышестоящей ВВК.

2. Для объективности обследования направить меня на стационарное обследование в [наименование госпиталя].

3. Отменить незаконное заключение ВВК от [дата] и вынести новое, соответствующее моему фактическому состоянию здоровья и нормам Расписания болезней.

4. Ответ на заявление направить по адресу: [индекс, почтовый адрес].

Приложения:

1. Копия обжалуемого заключения ВВК № [номер] от [дата];

2. Копии всех медицинских документов, подтверждающих мою позицию;

3. Копия доверенности (если подает представитель).

Важно: Копию заявления с отметкой о регистрации (входящий номер, дата, подпись) прошу выдать мне на руки. Ответ прошу направить в установленный законом срок (30 суток по ФЗ-59). В случае отсутствия ответа или отказа, оставляю за собой право обратиться в суд.

Дата: [дата]
Подпись: _______________ [фамилия, имя, отчество]