РАПОРТ

Кому: [должность, звание, ФИО начальника госпиталя/филиала]
От кого: [фамилия, имя, отчество, звание, личный номер, подразделение]
Относительно: неотражения жалоб в медицинской карте и приобщения медицинских документов

Настоящим рапортом довожу до Вашего сведения следующее:

Обстоятельства:

Я, [фамилия, имя, отчество], нахожусь на лечении в [наименование отделения, дата поступления].

В ходе консультации с врачом- [специальность, фамилия, имя, отчество] я предъявлял жалобы на [перечислить жалобы: боли, ограничение движений, головокружения и т.д.]. Однако, как следует из моей медицинской карты (истории болезни), данные жалобы не были отражены в анамнезе.

Документы для приобщения:

Мной врачу- [специальность, фамилия, имя, отчество] были предоставлены следующие медицинские документы, подтверждающие мои заболевания/травмы, полученные при исполнении обязанностей военной службы:

1. Заключение врача- [специальность, фамилия, имя, отчество] от [дата] (копия прилагается);

2. Выписной эпикриз из [наименование учреждения] от [дата] № [номер] (копия прилагается);

3. Результаты исследований: [МРТ, КТ, анализы и т.д.] от [дата] (копии прилагаются).

Обоснование:

По моему мнению, врачом [специальность, фамилия, имя, отчество] не дана объективная оценка моему состоянию здоровья, не учтены предоставленные заключения независимых врачей (докторов медицинских наук), что, в свою очередь, повлияет на вынесение решения о категории годности к военной службе по статьям [например, 66, 68] Расписания болезней (Постановление №565).

На основании изложенного, руководствуясь ст. 16 ФЗ-76 "О статусе военнослужащих", ст. 359 УВС ВС РФ, ФЗ-59 «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»,

ПРОШУ:

1. Провести служебную проверку по факту неотражения моих жалоб в медицинской карте.

2. Приобщить к истории болезни копии предоставленных мной заключений и исследований.

3. Дополнить анамнез в медицинской карте моими жалобами, предъявляемыми врачу, а именно: «[прописать жалобы дословно]».

4. Направить меня на ВВК для определения категории годности с учётом приобщенных документов.

5. Ответ на рапорт направить по адресу: [индекс, почтовый адрес].

Приложения:

1. Копия заключения врача- [специальность] от [дата];

2. Копия выписного эпикриза № [номер];

3. Копии результатов исследований ([МРТ, КТ, анализы]);

4. Копия доверенности (если подает представитель).

Важно: Копию рапорта с отметкой о регистрации (входящий номер, дата, подпись) прошу выдать мне на руки. Ответ прошу направить в установленный законом срок (30 суток по ФЗ-59). В случае отсутствия ответа или отказа, оставляю за собой право обратиться в военную прокуратуру и суд.

Дата: [дата]
Подпись: _______________ [фамилия, имя, отчество]