Кому: Начальнику [Название госпиталя]
[Воинское звание, ФИО начальника]
От кого: [Воинское звание, ФИО военнослужащего]
[Номер воинской части, если нужно]
РАПОРТ
о внесении в выписной эпикриз конкретных врачебных рекомендаций, обязательных для выполнения командованием, в целях сохранения здоровья и предотвращения ухудшения состояния
В связи с завершением моего стационарного лечения и обследования в [Название госпиталя] с [Дата] по [Дата] и оформлением выписного эпикриза, руководствуясь статьей 359 Устава внутренней службы ВС РФ, в соответствии с которой рекомендации врача подлежат обязательному выполнению должностными лицами, прошу Вас отразить в выписном эпикризе следующие конкретные рекомендации, обязательные для выполнения моим непосредственным командованием, направленные на сохранение моего здоровья и предотвращение ухудшения состояния в связи с установленным диагнозом F07.8 (Органическое расстройство личности):
Полностью освободить от любых обязанностей, связанных с доступом к оружию, боеприпасам, взрывчатым веществам (несение караульной и внутренней служб с оружием, участие в занятиях по огневой подготовке, нахождение в составе дежурных подразделений).
Полностью освободить от исполнения обязанностей военной службы, связанных с повышенными физическими и психоэмоциональными нагрузками, а именно: от несения службы в суточных нарядах; от участия в полевых выходах, учениях, тактических занятиях; от командировок, особенно в зону боевых действий (ЛБС).
Освободить от физической подготовки, исключив бег, прыжки, переноску тяжестей (свыше 3-5 кг), строевые упражнения.
Рекомендовать предоставление времени для амбулаторного наблюдения и лечения у врача-психиатра/невролога по месту службы (или жительства) в соответствии с индивидуальным планом лечения.
Освободить от работ, связанных с обслуживанием техники, работой на высоте, с электричеством и другими источниками повышенной опасности.
Обоснование: Указанные ограничения необходимы в связи с характером моего заболевания (органическое расстройство личности), которое может проявляться снижением концентрации внимания, эмоциональной неустойчивостью, импульсивностью, замедленностью реакций, что делает исполнение вышеперечисленных обязанностей опасным как для меня, так и для окружающих, и может привести к резкому ухудшению моего состояния здоровья.
Данные рекомендации необходимы командованию для принятия обоснованного решения о порядке моего дальнейшего прохождения службы и для обеспечения гарантированной государством охраны моего здоровья (ст. 10, 81 Устава ВС РФ) до момента утверждения заключения ВВК Центральной ВВК и издания приказа об увольнении.
Приложение: Медицинская документация, подтверждающая диагноз.
[Дата] [Подпись] [Расшифровка подписи]