_____Отделение ПФР по г. Москве и Московской области

(наименование территориального органа Пенсионного фонда

Российской Федерации)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О НАЗНАЧЕНИИ ПЕНСИИ (ПЕРЕВОДЕ С ОДНОЙ ПЕНСИИ НА ДРУГУЮ)

1. Петрова Надежда Васильевна,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

страховой номер индивидуального лицевого счета 123-456-789 00 (при наличии),

принадлежность к гражданству Российская Федерация,

проживающий(ая) за пределами территории Российской Федерации:

адрес места жительства на территории другого государства

Хульничер Дамм, 8, Берлин, 12625, Германия

Hultschiner Damm, 8, Berlin, 12625 Germany

(указывается на русском и иностранном языках)

проживавший в Российской Федерации (указывается адрес до выезда за пределы

Российской Федерации):

адрес места жительства Липецкая область, г. Елец

номер телефона +49 911 123-45-67,

Наименование документа, удостоверяющего личность	Паспорт гражданина РФ
Серия, номер	51№1234567	Дата выдачи	01.01.2013
Кем выдан	Посольство России в Германии
Дата рождения	01.12.1955
Место рождения	Липецкая область
Срок действия документа	01.01.2023

┌─┐ ┌─┐

пол (сделать отметку в соответствующем квадрате): │ │ муж. │ │ жен.

└─┘ └─┘

2. Представитель (законный представитель несовершеннолетнего или

недееспособного лица, организация, на которую возложено исполнение

обязанностей опекуна или попечителя, доверенное лицо) (нужное подчеркнуть)

Иванова Анна Петровна

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя; наименование

организации, на которую возложено исполнение обязанностей опекуна

или попечителя, и фамилия, имя, отчество (при наличии) ее представителя)

адрес места жительства Москва,123456, Академика Анохина, 20, кв. 15,

адрес места пребывания ____________________________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места фактического проживания _______________________________________

__________________________________________________________________________,

адрес места нахождения организации ________________________________________

__________________________________________________________________________,

номер телефона +7(926)123-45-67

Наименование документа, удостоверяющего личность представителя	Паспорт гражданина РФ
Серия, номер	45 13 №123456			Дата выдачи		01.01.2013
Кем выдан	Отд. УФМС России по гор. Москве по району Тропарёво-Никулино
Наименование документа, подтверждающего полномочия представителя			доверенность
Серия, номер		123456			Дата выдачи		01.01.2020
Кем выдан		Нотариальная контора № 3
Срок действия полномочий		10 лет

3. Прошу (сделать отметку (отметки) в соответствующем квадрате

(квадратах)):

┌─┐

│ │ назначить страховую пенсию по старости;

└─┘

┌─┐

│ │ назначить страховую пенсию по инвалидности;

└─┘

┌─┐

│ │назначить страховую пенсию по случаю потери кормильца;

└─┘

┌─┐

│ │назначить долю страховой пенсии по старости;

└─┘

┌─┐

│ │назначить накопительную пенсию.

└─┘

В составе накопительной пенсии средства пенсионных накоплений,

сформированные за счет средств дополнительных страховых взносов, взносов

работодателя, взносов на софинансирование формирования пенсионных

накоплений, дохода от их инвестирования, средств (части средств)

материнского (семейного) капитала, направленных на формирование

накопительной пенсии, дохода от их инвестирования (сделать отметку в

соответствующем квадрате при наличии указанных средств):

┌─┐ ┌─┐

│ │ учесть, │ │ не учитывать;

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ назначить пенсию за выслугу лет по государственному пенсионному

└─┘ обеспечению;

┌─┐

│ │ назначить пенсию по старости по государственному пенсионному

└─┘ обеспечению;

┌─┐

│ │ назначить пенсию по инвалидности по государственному пенсионному

└─┘ обеспечению;

┌─┐

│ │ назначить пенсию по случаю потери кормильца по государственному

└─┘ пенсионному обеспечению;

┌─┐

│ │ назначить пенсию по старости, предусмотренную Законом Российской

└─┘ Федерации от 15 мая 1991 г. N 1244-1 "О социальной защите граждан,

подвергшихся воздействию радиации вследствие катастрофы на

Чернобыльской АЭС";

┌─┐

│ │ произвести перевод с _________________________________________________,

└─┘ (вид пенсии)

установленной в соответствии с _______________________________________,

(законодательный акт)

на пенсию ____________________________________________________________;

(вид пенсии, на которую осуществляется перевод)

┌─┐

│ │ _______________________________________________________________________

└─┘ (дополнительный выбор)

4. Сообщаю, что (сделать отметки в соответствующих квадратах, заполнить

нужные пункты):

┌─┐ ┌─┐

а) │ │ не работаю, │ │ работаю;

└─┘ └─┘

б) на моем иждивении находятся нет нетрудоспособных членов семьи;

(указывается количество, в случае отсутствия делается запись "нет")

в) сведения о детях (указывается в случае обращения за страховой пенсией по

старости, страховой пенсией по инвалидности, накопительной пенсией):

Фамилия, имя, отчество (при наличии) в соответствии со свидетельством о рождении	Дата рождения	Страховой номер индивидуального лицевого счета	В отношении данного ребенка<*>
	Дата рождения	Страховой номер индивидуального лицевого счета	родительских прав был лишен/не был лишен	усыновление было отменено/не было отменено
Петров Игорь Иванович	01.12.1980		Не была лишена	Не было
Петрова Мария Ивановна	01.12.1982		Не была лишена	Не было

--------------------------------

<*> указывается в случае обращения за страховой пенсией по старости,

накопительной пенсией женщины (родителя) из числа лиц, предусмотренных

пунктами 1 - 2 части 1 статьи 32 Федерального закона от 28 декабря 2013 г.

N 400-ФЗ "О страховых пенсиях";

г) проходил военную службу по призыву (указывается в случае обращения за

страховой пенсией по старости, страховой пенсией по инвалидности,

накопительной пенсией)

в период с _____________ по _______________;

д) проходил(а) военную службу, другую приравненную к ней службу,

предусмотренную Законом Российской Федерации от 12 февраля 1993 г.

N 4468-1 "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу,

службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе,

органах по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных

веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках

национальной гвардии Российской Федерации, и их семей" (далее - Закон

Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную

службу, службу в органах внутренних дел, Государственной противопожарной

службе, органах по контролю за оборотом наркотических средств и

психотропных веществ, учреждениях и органах уголовно-исполнительной

системы, войсках национальной гвардии Российской Федерации, и их

семей") (за исключением военной службы по призыву) (указывается в случае

обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией по

инвалидности, накопительной пенсией)

в периоды с ___________ по __________, с __________ по ___________;

е) осуществлял(а) уход за инвалидом I группы, ребенком-инвалидом в

возрасте до 18 лет или за лицом, достигшим возраста 80 лет (указывается

в случае обращения за страховой пенсией по старости, страховой пенсией

по инвалидности, накопительной пенсией)

Фамилия, имя, отчество (при наличии)	Страховой номер индивидуального лицевого счета	В период
		с	по

ж) получателем пенсии в соответствии с законодательством иностранного

государства:

┌─┐ ┌─┐

│ │ не являюсь, │ │ являюсь __________________________;

└─┘ └─┘ (название государства)

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю

потери кормильца):

┌─┐ ┌─┐

│ │ умерший кормилец не являлся, │ │ умерший кормилец являлся

└─┘ └─┘

________________________________,

(название государства)

┌─┐

│ │ сведений не имею;

└─┘

з) получателем пенсии в соответствии с Законом Российской Федерации "О

пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах

внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по

контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках

национальной гвардии Российской Федерации, и их семей":

┌─┐ ┌─┐

│ │ не являюсь, │ │ являюсь ___________________________________________,

└─┘ └─┘ (вид пенсии, орган, осуществлявший

пенсионное обеспечение)

┌─┐

│ │ являлся ____________________________________________________________;

└─┘ (орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю

потери кормильца):

┌─┐ ┌─┐

│ │ умерший кормилец не являлся, │ │ умерший кормилец являлся

└─┘ └─┘

______________________________________________________________________,

(орган, осуществлявший пенсионное обеспечение)

┌─┐

│ │ сведений не имею;

└─┘

и) получателем иной пенсии, предусмотренной Законом Российской Федерации "О

пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в органах

внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах по

контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках

национальной гвардии Российской Федерации, и их семей", кроме пенсии по

случаю потери кормильца, назначенной в соответствии с указанным Законом

(делается отметка в случае обращения за пенсией лица, получающего пенсию

по случаю потери кормильца в соответствии с Законом Российской Федерации

"О пенсионном обеспечении лиц, проходивших военную службу, службу в

органах внутренних дел, Государственной противопожарной службе, органах

по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

учреждениях и органах уголовно-исполнительной системы, войсках

национальной гвардии Российской Федерации, и их семей"):

┌─┐ ┌─┐

│ │ не являюсь, │ │ являюсь.

└─┘ └─┘

к) получателем ежемесячного пожизненного содержания (ежемесячного

возмещения) в соответствии с Законом Российской Федерации от 26 июня

1992 г. N 3132-1 "О статусе судей в Российской Федерации" <5>:

┌─┐ ┌─┐ ┌─┐

│ │ не являюсь, │ │ являюсь, │ │ являлся;

└─┘ └─┘ └─┘

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю

потери кормильца):

┌─┐ ┌─┐

│ │ умерший кормилец не являлся, │ │ умерший кормилец являлся,

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ сведений не имею;

└─┘

л) в новый брак (делается отметка в случае обращения супруга умершего

кормильца за страховой пенсией по случаю потери кормильца; вдовы

военнослужащего, погибшего в период прохождения военной службы по

призыву вследствие военной травмы, за пенсией по случаю потери кормильца

по государственному пенсионному обеспечению; гражданина, получающего

пенсию по случаю потери кормильца за супруга, предусмотренную статьей 30

Закона Российской Федерации "О пенсионном обеспечении лиц, проходивших

военную службу, службу в органах внутренних дел, Государственной

противопожарной службе, органах по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ, учреждениях и органах

уголовно-исполнительной системы, войсках национальной гвардии Российской

Федерации, и их семей", за пенсией):

┌─┐ ┌─┐

│ │ не вступал(а), │ │ вступал(а);

└─┘ └─┘

┌─┐

м) │ │ согласен на перерасчет размера пенсии в сторону увеличения в связи

└─┘ с установлением I группы инвалидности, достижением возраста 80 лет

при наступлении впоследствии указанных обстоятельств (делается

отметка в случае обращения гражданина из числа космонавтов за

пенсией за выслугу лет по государственному пенсионному обеспечению

либо пенсией по инвалидности по государственному пенсионному

обеспечению);

н) государственные должности Российской Федерации, на постоянной основе

государственные должности субъектов Российской Федерации, на постоянной

основе муниципальные должности, должности государственной гражданской

службы Российской Федерации, должности муниципальной службы

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по старости,

накопительной пенсией):

┌─┐ ┌─┐

│ │ не замещаю, │ │ замещал;

└─┘ └─┘

(делается отметка в случае обращения за страховой пенсией по случаю

потери кормильца):

┌─┐ ┌─┐

│ │ умерший кормилец не замещал, │ │ умерший кормилец замещал,

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ сведений не имею;

└─┘

о) с принятием решения о назначении пенсии по имеющимся в распоряжении

территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации сведениям

индивидуального (персонифицированного) учета без представления

дополнительных документов о стаже и заработке (делается отметка в случае

обращения за страховой пенсией, накопительной пенсией):

┌─┐ ┌─┐

│ │ согласен, │ │ не согласен;

└─┘ └─┘

п) для идентификации личности гражданина при обращении в территориальный

орган Пенсионного фонда Российской Федерации посредством телефонной

связи за имеющейся в распоряжении территориального органа Пенсионного

фонда Российской Федерации информацией, относящейся к его персональным

данным, использовать контрольную информацию (заполняется один из

предложенных вариантов в случае намерения заявителя получать указанную

информацию посредством телефонной связи):

┌─┐

│ │ вариант 1: ответ на секретный вопрос (сделать отметку в нужном

└─┘ квадрате при выборе указанного варианта):

┌─┐ ┌─┐

│ │ девичья фамилия матери, │ │ любимое блюдо,

└─┘ └─┘

┌─┐ ┌─┐

│ │ кличка домашнего питомца, │ │ Ваш любимый писатель

└─┘ └─┘

┌─┐

│ │ номер школы, которую Вы

└─┘ закончили,

Булгаков,

(указать ответ на секретный вопрос)

┌─┐

│ │ вариант 2: секретный код 010155SS.

└─┘ (указать код, состоящий из букв

и (или) цифр)

5. Я предупрежден:

а) о необходимости извещать территориальный орган Пенсионного фонда

Российской Федерации о наступлении обстоятельств, влекущих за собой

изменение размера пенсии или прекращение, приостановление, продление

выплаты пенсии, об изменении места жительства, не позднее следующего

рабочего дня после наступления соответствующих обстоятельств (часть 5

статьи 26, части 1 - 3, 5 статьи 28 Федерального закона от 28 декабря 2013

г. N 400-ФЗ "О страховых пенсиях", статья 24 Федерального закона от 15

декабря 2001 г. N 166-ФЗ "О государственном пенсионном обеспечении в

Российской Федерации", части 1 - 5 статьи 15 Федерального закона от 28

декабря 2013 г. N 424-ФЗ "О накопительной пенсии";

б) о необходимости направлять в орган, осуществляющий пенсионное

обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, документ,

подтверждающий факт нахождения пенсионера в живых, выданный нотариусом на

территории Российской Федерации либо компетентным органом (должностным

лицом) иностранного государства, или лично являться в дипломатическое

представительство или консульское учреждение Российской Федерации либо в

Пенсионный фонд Российской Федерации или орган, осуществляющий пенсионное

обеспечение пенсионера на территории Российской Федерации, по истечении 12

месяцев с месяца подачи заявления о выезде за пределы территории Российской

Федерации и документов, предусмотренных пунктом 4 Положения о порядке

выплаты страховой пенсии лицам, выезжающим (выехавшим) на постоянное

жительство за пределы территории Российской Федерации, утвержденного

постановлением Правительства Российской Федерации от 17 декабря 2014 г.

N 1386 "О порядке выплаты пенсий лицам, выезжающим (выехавшим) на

постоянное жительство за пределы территории Российской Федерации", либо

составления (представления) ранее составленного (представленного)

документа, подтверждающего факт нахождения гражданина в живых, либо акта о

личной явке гражданина (его законного представителя);

в) о том, что размер взноса на софинансирование формирования пенсионных

накоплений лицам, имеющим право на страховую пенсию в соответствии со

статьей 8 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. N 400-ФЗ "О страховых

пенсиях" и обратившимся за установлением страховой пенсии, накопительной

пенсии либо иной пенсии в соответствии с законодательством Российской

Федерации, определяется исходя из суммы дополнительных страховых взносов на

накопительную пенсию, уплаченной застрахованным лицом за истекший

календарный год, без ее увеличения в четыре раза (пункт 2 статьи 13

Федерального закона от 30 апреля 2008 г. N 56-ФЗ "О дополнительных

страховых взносах на накопительную пенсию и государственной поддержке

формирования пенсионных накоплений");

г) о необходимости безотлагательно извещать территориальный орган

Пенсионного фонда Российской Федерации о поступлении на работу и (или)

выполнении иной деятельности, в период осуществления которой я подлежу

обязательному пенсионному страхованию, о наступлении других обстоятельств,

влекущих изменение размера федеральной социальной доплаты к пенсии или

прекращение ее выплаты (для пенсионеров, которым установлена федеральная

социальная доплата к пенсии в соответствии со статьей 12.1 Федерального

закона от 17 июля 1999 г. N 178-ФЗ "О государственной социальной помощи";

д) о том, что при получении посредством телефонной связи имеющейся в

распоряжении территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

информации, относящейся к моим персональным данным, необходимо сообщить

работнику территориального органа Пенсионного фонда Российской Федерации

фамилию, имя, отчество (при наличии), данные документа, удостоверяющего

личность, а также контрольную информацию, указанную мной в подпункте "п"

пункта 4 настоящего заявления;

е) ___________________________________________________________________.

(иное)

6. К заявлению прилагаю документы:

N п/п	Наименование документа
1.	Копии документов: паспорт РФ, свид-ва о рождении детей, доверенность, паспорт доверенного лица
2.	Труловая книжка

7. Прошу направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

Пенсионным фондом Российской Федерации настоящего заявления и

представленных мною документов, на адрес электронной почты

Petrova@mail.ru.

(адрес электронной почты гражданина (представителя)

8. Прошу направить заявление и представленные мной документы для

установления пенсии по выбранному мной месту получения пенсии:

г. Москва, Вернадского 86б

(адрес места жительства представителя или открытия банковского счета)

9. Прошу (сделать отметки в соответствующих квадратах при наличии

такого выбора гражданина):

┌─┐

а) │ │ направить уведомление, подтверждающее факт и дату приема

└─┘ территориальным органом Пенсионного фонда Российской Федерации

настоящего заявления и представленных мною документов, на адрес

электронной почты

Petrova@mail.ru;

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

┌─┐

б) │ │ осуществлять информирование о ходе предоставления государственной

└─┘ услуги путем передачи текстовых сообщений (сделать отметку в

соответствующем квадрате, указать нужное):

┌─┐

│ │ на адрес электронной почты

└─┘ Petrova@mail.ru,

(адрес электронной почты гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть)

┌─┐

│ │ на абонентский номер устройства подвижной радиотелефонной связи

└─┘ +7(926)123-45-67.

(абонентский номер гражданина (его представителя)

(нужное подчеркнуть).

10. Достоверность сведений, указанных в заявлении, и ознакомление с

положениями пункта 5 настоящего заявления подтверждаю.

Дата заполнения заявления	Подпись гражданина (его представителя)	Расшифровка подписи (инициалы, фамилия)
01.02.2020		Иванова А.П. (по доверенности)

Пенсия основы